Diabetul şi beneficiile utilizării unui i-Port pentru administrarea insulinei

din data de ___________

Subscrisa ___________ înregistrată la Registrul Comerțului sub nr. J____/________/__________ CUI: ___________ cu sediul în: ___________ prin ___________ în calitate de ____________________ (legitimat/legitimată cu: CI/BI seria _______ nr. ___________ CNP: ___________ tel. mobil ___________) având adresa de e-mail: ___________ și tel.: ___________ declar pe proprie răspundere cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declarații că am luat la cunoștință și înțeles semnificația faptului că produsul

TEST RAPID DR SMART___________

comandat de mine de pe pagina web www.onlinefarmacia.ro în următoarele cantități (cutie/cutii) _____ este un test rapid de diagnostic destinat exclusiv pentru diagnosticul in vitro efectuat de către profesioniștii din domeniul sănătății în unități sanitare cu autorizație/aviz de funcționare valide (denumit în continuare Dispozitivul).

Înțeleg că Dispozitivul este proiectat și realizat astfel încât utilizat în condițiile și pentru scopul propus nu compromite direct sau indirect starea clinică ori siguranța pacienților, siguranța și sănătatea celor care le utilizează sau, acolo unde este cazul, a altor persoane ori siguranța proprietății.

De asemenea, înțeleg că atât timp cât Dispozitivul nu este utilizat de către profesioniști așa cum producătorul menționează în instrucțiunile de folosire și Direct Pharma Logistics SRL, o societate organizată și funcționând conform legilor din România, având sediul în Pantelimon, Bd. Biruinței nr. 162, jud. Ilfov, România, înregistrată la Registrul Comerțului cu nr. J23/1458/2013, având codul unic de înregistrare RO31647962 (denumită în continuare Distribuitorul) pe pagina sa web www.onlinefarmacia.ro la descrierea produsului, diagnosticul poate fi compromis.

Urmare a înțelegerii mele complete a celor de mai sus declar pe propria răspundere că nu mă aflu în categoria profesioniștilor din domeniul sănătății, neputând în niciun fel să pun diagnosticul testării in vitro în unități sanitare cu autorizație/aviz de funcționare valide, astfel neputând folosi Dispozitivul pentru testare.

Mai departe declar pe proprie răspundere că:

• achiziționez Dispozitivul pentru a fi folosit spre testare asupra personalului propriu și nu spre revânzare,
• testarea personalului va fi făcută de către un/ profesionist/i din domeniul sănătății și diagnosticarea testării /rezultatului va fi făcută de un/ profesionist/i din domeniul sănătății în unități sanitare cu autorizație/aviz de funcționare valide

Am luat la cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase se sancționează conform art. 352 din Codul Penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționare contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice cu modificările și completările ulterioare.

Mai departe _______________ în calitate de ______________ al ________________ declar pe proprie răspundere în mod explicit, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declarații, că îmi dau acordul ca datele mele personale de mai sus respectiv: numele și prenumele, codul numeric personal (CNP), numărul și seria cărții de identitate / buletinului de identitate și numărul de telefon mobil să fie prelucrate în scop legal / contractual de către Distribuitor în conformitate cu politica de confidențialitate a datelor afișată pe pagina de web www.onlinefarmacia.ro.

Declar că am luat cunoștință de prevederile din Regulamentul (UE) 2016/679 (GDPR) privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date.

Totodată îmi dau acordul față de posibila comunicare a acestor date către autorități publice, operatori terți sau împuterniciți sau altor categorii de destinatari în scopuri compatibile cu scopul pentru care au fost colectate. Totodată declar că mi-au fost aduse la cunoștință următoarele drepturi:

• Dreptul de acces înseamnă dreptul de a obține o confirmare din partea Distribuitorului că prelucrează sau nu datele cu caracter personal și în caz afirmativ, acces la datele respective și la informații privind modalitatea în care sunt prelucrate datele.
• Dreptul la portabilitatea datelor care se referă la dreptul de a primi datele personale într-un format structurat, utilizat în mod curent și care poate fi citit automat și la dreptul ca aceste date să fie transmise direct altui operator dacă acest lucru este fezabil din punct de vedere tehnic.
• Dreptul la opoziție care vizează dreptul de opoziție la prelucrarea datelor personale atunci când prelucrarea este necesară pentru îndeplinirea unei sarcini care servește unui interes public / legal sau când are în vedere un interes legitim al operatorului.
• Dreptul la rectificare se referă la corectarea fără întârzieri nejustificate a datelor cu caracter personal inexacte.
• Dreptul la ștergerea datelor (“dreptul de a fi uitat”) care înseamnă dreptul de a solicita ștergerea datelor personale.
• Dreptul la restricționarea prelucrării poate fi exercitat în cazul în care persoana contestă exactitatea datelor pe o perioadă care ne permite verificarea corectitudinii datelor; prelucrarea este ilegală iar persoana se opune ștergerii datelor cu caracter personal solicitând în schimb restricționarea; în cazul în care Distribuitorul nu mai are nevoie de datele cu caracter personal în scopul prelucrării dar persoana le solicită pentru constatarea, exercitarea sau apărarea unui drept în instanță; în cazul în care persoana s-a opus prelucrării pentru intervalul de timp în care se verifică dacă drepturile legitime ale operatorului prevalează asupra celor ale persoanei respective.

Toate aceste drepturi înțeleg că pot să mi le exercit printr-o cerere scrisă, semnată și datată transmisă la sediul Distribuitorului din Pantelimon, Bd. Biruinței nr. 162, jud. Ilfov, România sau la adresa de e-mail: office@onlinefarmacia.ro în format fișier PDF cu semnătura digitală a solicitantului.

Prin bifarea căsuței alăturate consimt la cele declarate și înțeleg că prin completarea prezentei declarații îmi exprim acordul asupra celor și consimt la cele declarate pe care le înțeleg în tot, inclusiv în ceea ce privește efectele lor juridice, precum și recunosc valabilitatea declarației mele fără ca aceasta să fie prevăzută cu semnătura mea executată (olograf), declarația fiindu-mi pe deplin opozabilă odată accesată căsuța alăturată.

prin ___________

în calitate de ___________

Nume și prenume în clar ___________

Semnătura ___________

___________